Stade de porteur asymptomatique, maladie respiratoire aiguë et pneumonie associés au SRAS-CoV-2

Lien :  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1684118220300402?via%3Dihub

Date de parution : 25 février 2020

Journal : Journal of Microbiology, Immunology and Infection

Peer Reviewed : Oui 

Institut : National Taiwan University Hospital

Type : Méta-analyse

SRAS-CoV-2 donne des manifestations cliniques très inconstantes, les auteurs séparent maladie respiratoire aiguë et pneumonie sur la présence d’anomalies radiologiques (opacités en verre dépoli et ombrage irrégulier bilatéral).

Sur 970 patients avec maladie respiratoire aiguë (2 études) Sur 468 patients hospitalisés pour pneumonie (5 études)

Epidémiologie :

  • Âge moyen : 45 ans
  • Sexe masculin (53%)
  • Comorbidités (23.2%) : le plus fréquent HTA (13%), puis diabète (5%) et BPCO

Epidémiologie :

  • Âge moyen 53 ans
  • Sexe masculin (60.3%)
  • >70 ans : 10.1% à 15.2%
  • <10 ans : 0.35% à 0.9%
  • Comorbidités : HTA (20.5%), Diabète (14.4%)

Clinique

  • Toux (66%) et fièvre (44.7%)
  • Expectorations (33%)
  • Mal de gorge (14%)
  • Symptômes gastro intestinaux (<5%); 
  • Myalgies, asthénie (33.4%)

Clinique

  • Toux (70.5%) et fièvre (76.3%)
  • Expectorations (33%)
  • Dyspnée (33%)
  • Nausées et vomissements (7%)
  • Myalgies, asthénie (50.5%)

Prise en charge :

  • Oxygénothérapie (32.4%)
  • Antibiotiques (40%)
  • Antiviraux (42.5%)

Prise en charge :

  • Oxygénothérapie (70.9%)
  • Antibiotiques (83.3%)
  • Antiviraux (74.3%)
  • Ventilateur mécanique (28.4%)
  • ECMO (3.1%)

Devenir :

  • 1 mort (0.1%)

Devenir :

  • 37 morts (8.2%)

  • Plus fort taux de décès chez les >80 ans (14.8%)

  • Prolongation de l’hospitalisation (66.9%)

Biologie : en cas de pneumonie

  • Leucocytes et de neutrophiles augmentés
  • Lymphocytes diminués
  • Elévation de la procalcitonine (>0.5 ng/mL chez 6.1% à 13.7% des patients).

Remarque sur les corticostéroïdes : Dans les différentes études, administration systémique chez 18.6% à 44.9% des patients pour contrôler la réponse immunitaire. Cependant, d’après les travaux sur les autres souches de coronavirus, la prise de corticoïdes est associée à une diminution de la clairance de l’ARN du MERS-CoV et un traitement précoce par corticoïdes est associé à une charge virale plus importante chez les adultes infectés par les SARS-CoV. Des cas de diabète et de psychoses associés à la prise de corticostéroïdes ont également été reportés avec le SARS. 

Remarque sur la transmission nosocomiale : 2.1% à 3.8% des cas correspondent à du personnel médical.

Traitement du Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë dû au COVID-19

Lien : https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2213-2600%2820%2930127-2

Date de parution : 20 mars 2020

Journal : The Lancet Respiratory Medicine

Peer-Reviewed : Oui

Université : University of California, San Francisco, CA 94158, USA

Type : Commentaire

Le SARS-CoV 2 peut engendrer, dans ses formes les plus graves, un Syndrome de Défaillance Respiratoire Aigüe Sévère (SDRAS). Bien que le meilleur traitement s’appuie sur une oxygénation extracorporelle, les machines permettant une telle assistance sont rares et en nombre insuffisant pour pallier aux besoins de l’épidémie actuelle. Les traitements alternatifs et les bonnes pratiques sont donc primordiales pour contrer ce type de défaillances.

Une équipe d’Anesthésie-Réanimation du Cardiovascular Research Institute de l’Université de Californie a émis une synthèse des prises en charge à envisager dans ces cas extrêmes.

En premier lieu, avant l’intubation, ils suggèrent de mettre en place une oxygénothérapie à haut débit par voie nasale. Cette manoeuvre semble prévenir dans certains cas le besoin d’une intubation future mais doit être surveillée de près car elle peut conduire à une intubation d’urgence. Néanmoins, il est formellement déconseillé d’utiliser ces méthodes en l’absence de conditions de sécurité strictement respectées (chambre à pression négative, protection des soignants), le risque d’aérosolisation du virus et de contamination du personnel soignant étant majeur.

Pour les patients nécessitant malgré tout une intubation, les auteurs considèrent comme bonnes pratiques :

  • Un volume courant réduit (6 mL/kg) 
  • Une pression plateau inférieure à 30 cm d’H2O 
  • Un rythme respiratoire augmenté à 35 par minute si nécessaire 

afin de minimiser l’impact de la ventilation sur les poumons.

En cas d’asynchronie avec une pression de ventilation positive accompagnée d’une pression augmentée au niveau des voies aériennes et d’une hypoxémie, la mise en place d’une sédation profonde est recommandée, suivie très rapidement par l’injection d’un agent neurobloquant tel que le cisatracurium. Il est alors recommandé de placer le patient en décubitus ventral. Si l’hypoxémie persévère malgré l’équilibrage des pressions et le bon positionnement, l’inhalation de 5 à 20 ppm de monoxyde d’azote (NO) peut aider à l’oxygénation.

Enfin, vu l’effet néfaste des glucocorticoïdes sur les pneumonies virales, les auteurs suggèrent d’éviter ce traitement dans la mesure du possible.

Un tableau récapitulatif de l’ensemble des recommandations faites dans cet article est disponible ci-dessous. 

Thérapie Implémentation
Oxygénation haut-débit par voie nasale
Peut prévenir ou retarder le besoin d’un intubation
Volume courant
6 ml/kg réductible à 4 ml/kg
Pression plateau des voies aériennes
Maintenir < 30 cm d’H2O si possible
Pression expiratoire positive
Modérée à haute si besoin
Manoeuvre de recrutement
Peu ou pas d’efficacité
Blocage neuromusculaire
En cas de ventilation asynchrone, de pression augmentée des voies aériennes ou d’hypoxémie
Décubitus ventral
Pour une hypoxémie persistante, PaO2:Fi02 < 100-150 mmHG
Inhalation NO
Utiliser 5-20 ppm
Gestion des fluides
Balance négative de 0.5-1.0L par jour
Substitution rénale
Pour défaillance oligarque, gestion acide-base, balance des fluides négatives
Antibiotiques
Pour infection bactérienne secondaire
Glucocorticoïdes
Non recommandés

Traitements d’un patient COVID-19

Traitements d’un Patient COVID-19

Dernière mise à jour de la fiche :  27/04/2020 à 20h00

Comme le signale le HCSP, « il n’est pas possible d’élaborer d’avis formalisé dans l’attente de résultats des études cliniques. Ces recommandations sont susceptibles d’évoluer en tenant compte des nouvelles données pharmacodynamiques et cliniques qui ne manqueront pas d’être publiées ».

Traitement au Remdesivir

Nous sommes dans l’attente de résultats d’essais cliniques sur le COVID-19 pour pouvoir affirmer la mise en place d’un traitement efficace pour traiter l’infection virale.
Pour l’instant, selon une approche compassionnelle (encadrée par l’article L31-31-1 du CSP) et en l’absence d’autre alternative, le remdesivir est considéré comme l’option thérapeutique la plus adéquate.

Il s’agit d’un antirétroviral efficace contre le virus Ebola. Au regard des données pharmacodynamiques disponibles sur le SARS-CoV et le MERS-CoV, l’OMS l’a identifié comme une option à privilégier.
Son efficacité reste encore à être démontrée. Plusieurs essais cliniques sont en cours à l’international.
Le manque d’information quant à son efficacité face au COVID-19 nous impose de le réserver aux formes sévères, à titre compassionnel.

Association fixe lopinavir/ritonavir seule ou combinée

Il s’agit d’une association validée dans le cadre du traitement de l’infection à VIH-1. Des données sur son activité in-vitro et in-vivo sur les coronavirus MERS-CoV et SARS-CoV sont également disponibles.

Les études préliminaires dans le cadre du COVID19 ne montrent pas d’efficacité confirmée sur l’amélioration des symptômes ou de la charge virale (2). Des études sur les formes graves seront nécessaires pour évaluer une efficacité dans ce cadre.

Traitement à la Chloroquine

La chloroquine a été proposée, et des études sont en cours au sein de la communauté internationale concernant son utilisation dans le COVID19. Les études préliminaires montrent des failles méthodologiques et éthiques majeures, ne permettant pas de se prononcer sur une efficacité du traitement ou non. Ce traitement peut être dispensé à titre compassionnel dans les formes sévères selon le gouvernement français, mais n’est ni validé ni recommandé par les instances scientifiques internationales. Malgré l’efficacité in vitro sur la réplication virale, l’effet in vivo de l’hydroxychloroquine reste à démontrer (4). De plus, certaines études ont montré un allongement du QT chez les patients traités par azythromycine/hydroxychloroquine (5).

L’utilisation de l’hydroxychloroquine chez des patients atteints de COVID-19 sous oxygénothérapie n’a pas montré de bénéfice majeur (ni sur la mortalité, ni sur le transfert en réanimation, ni sur le SDRA) (6). En comparant des patients sous hydroxychloroquine seule, sous hydroxychloroquine et azythromycine, et sans traitement, il n’a pas été montré de bénéfice de ces traitements. Les patients sous hydroxychloroquine seule aurait un taux de mortalité plus important. Ces résultats sont à prendre avec précaution car il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective ; elle souligne néanmoins l’importance d’attendre les résultats d’essais cliniques randomisés avant de généraliser l’utilisation de ce traitement (7)

Signes biologiques du COVID-19

Signes Biologiques du COVID-19

Dernière mise à jour de la fiche : 3/05/2020 à 21h00

Diagnostic

En France, le diagnostic spécifique de COVID-19 est réalisé actuellement par une RT-PCR spécifique sur un écouvillonnage nasopharyngé dont le résultat peut être obtenu généralement en 4 heures (hors temps de transport). 

Les prélèvements conseillés à réaliser pour le diagnostic initial COVID-19 sont les suivants :

  • RT-PCR COVID 19 sur écouvillon sur :
    • un prélèvement systématique des voies respiratoires hautes (naso-pharyngé /écouvillons Virocult ® ou aspirations),
    • un prélèvement des voies respiratoires basses (crachats, LBA, ATB) en cas d’atteinte parenchymateuse (confirmée par scanner par exemple), et si c’est possible.
  • PCR Grippe/Multiplex Virus Respiratoires
  • ECBC pour analyse standard + PCR intracellulaires + Culture BCYE
  • Mycologie avec PCR Pneumocyctis + Recherche Aspergillus
  • Sérologies Légionnelle et Mycoplasme
  • Hémocultures selon les recommandations habituelles
  • Urines : Ag Legionnelle et Pneumocoque

Lors de la rédaction de cette fiche, les prélèvements étaient indiqués pour :

  • Les patients hospitalisés pour un tableau clinique évocateur de Covid-19 afin de valider le diagnostic et éviter la transmission par des mesures d’isolement et d’hygiène appropriées
  • Le suivi de l’excrétion virale chez les patients graves en réanimation afin de guider de guider le traitement
  • Les professionnels de santé avec symptômes évocateurs de Covid-19,
  • Les femmes enceintes symptomatiques quel que soit le terme de la grossesse
  • Les donneurs d’organes, tissus ou cellules souches hématopoïétiques
  • Les trois premiers patients dans le cadre de l’exploration d’un foyer de cas potentiels (EHPAD, milieu carcéral, caserne, résidence universitaire etc.).

L’indication de ces prélèvements varie régulièrement en fonction de l’évolution des recommandations, ainsi qu’en fonction des capacités techniques des laboratoires de référence.

La recherche par PCR dans les matières fécales pourrait révéler la présence d’ARN viral du Covid-19 jusqu’à 5 semaines après la négativité des prélèvements respiratoires. Les auteurs ne proposent cependant pas de rajouter ce test en routine pour le diagnostic de l’infection par le virus.
Par ailleurs, des études supplémentaires sont en cours pour déterminer si la charge virale présente dans les selles est suffisante pour présenter un risque de contamination.

Signes communs

Marqueur Evolution Signes de gravité/pronostic

NFS

Globules rouges

Normal

Lymphocytes

Lymphopénie fréquente

Ly totaux < 0.8G/L

Plaquettes

Thrombopénie modérée possible (>100G/L)
<100G/L
Rapport neutrophiles/lymphocytes
Marqueur pronostique proposé: Ne/Ly>3 serait de mauvais pronostic
Coagulation
D-dimères
Normaux ou augmentés
>1000 ng/mL
CIVD
Mauvais pronostic (...), probablement plus de problèmes de thromboses que de saignements: fibrinogènémie élevée voire très élevée
Inflammation
CRP
Augmentée (si négative + insuf. respiratoire, envisager une autre étiologie)
>100mg/L (possible corrélation avec la sévérité clinique)
PCT
Normale ou augmentée (>0.5 ng/mL)
Pas de signification pronostique à priori
Ferritine
>300µg/L
LDH
> 245 IU/L
IL6
Augmentée
Bilan hépatique
Transaminases
Augmentées (~200UI/L)
Pas d’hépatite fulminante ou d’insuffisance hépatique décrite
IUC
5% d’insuffisance rénale à dialyser chez les patients de réanimation
Cardio
Troponine et BNP
Elévation spontanée (possiblement sur l’hypoxie)
Recherche d’étiologie cardiaque Recherche arguments pour myocardite

Sources

  • 1 : Li K, Wu J, Wu F, Guo D, Chen L, Fang Z, et al. The Clinical and Chest CT Features Associated with Severe and Critical COVID-19 Pneumonia. Investigative Radiology. 29 février 2020. DOI : 10.1097/RLI.0000000000000672. Lien

  • 2 : Jin Y, Cai L, Cheng Z, Cheng H, Deng T, Fan Y, Fang C, Huang D, Huand K, Huang Q, Han Y, Hu B, Hu F, Li B, Li Y, Liang K, Lin L, Luo L, Ma J, Ma L, Peng Z, Pan Y, Pan Z, Ren X, Sun H, Wang Y, Wang Y, Weng H, Wei C, Wu D, Xia J, Xiong Y, Xu H, Yao X, Yuan Y, Ye T, Zhang X, Zhang Y, Zhang Y, Zhng H, Zhao Y, Zhao M, Zi H, Zeng X, Wang X, Wang Y, Wang X, A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version), Mil Med Res., 6 Février 2020

  • 3 : Internal Book of Critical Care, EMCrit Project. Lien

  • 4 : Gestion des prélèvements biologiques d’un patient suspect de Covid-19, Société Française de Microbiologie. Lien

  • 5 : Recommandations aux professionnels de santé en charge des prélèvements de dépistage par RT-PCR, Agence Régionale de Santé, 18 mars 2020. Lien

  • 6 : Wu Y, Guo C, Tang L, Hong Z, Zhou J, Dong X, Yin H, Xiao Q, Tang Y, Qu X, Kuang L, Fang X, Mishra N, Lu J, Shan H, Jiang G, Huang X. Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 19 mars 2020.  Lien

  • 7 : Dépistage en laboratoire des cas suspects d’infection humaine par le nouveau coronavirus 2019 : lignes directrices provisoires. Organisation Mondiale de la Santé. 17 janvier 2020. Lien

  • 8 : Fiche prélèvements pour RT PCR. Agence régionale de la Santé. Lien 

Algorithme décisionnel

Algorithme décisionnel

Dernière mise à jour de l’algorithme :  28/04/2020 à 19h00

Cet arbre décisionnel a été rédigé en accord avec les dernières recommandations scientifiques et médicales mais aussi en prenant en compte les difficultés du terrain. Il sera mis à jour régulièrement. Vous pouvez zoomer grâce aux + et – en bas de page ou vous mettre en mode plein écran avec l’icône présente en haut à droite. Il vous est aussi possible de télécharger cet arbre avec l’icône de téléchargement.

Sources :

– Prise en charge en ville par les médecins de ville des patients symptomatiques en phase épidémique de Covid-19. Ministère de la Santé. 4 avril 2020. Lien

– Prise en charge d’un patient en médecine de ville. Ministère de la Santé. 7 avril 2020. Lien

– Recommandations d’experts portant sur la prise en charge en réanimation des patients en période d’épidémie à SARS-CoV2. SRLF, SFAR, SPILF. 15 mars 2020. Lien