Les masques

Masques grand public

Classification, Indications et Méthodologie

Qu’est ce qu’un masque ?

Un masque est un équipement de protection individuelle (EPI) destiné à réduire l’exposition à des substances toxiques. Il peut être médical ou non médical.

Les masques médicaux sont à utilisation clinique (par un soignant en contact avec un patient ou d’autres soignants). On distingue les masques chirurgicaux et les masques FFP1,2 ou 3. 

Les masques chirurgicaux sont actuellement utilisés en pratique clinique courante. Ils protègent les personnes avec qui le porteur est en contact, en filtrant l’air expiré. Les masques FFP sont destinés à, en plus, filtrer l’air inspiré. Le type 1 est principalement utilisé comme un masque anti-poussière (pour des activités de bricolage par exemple). Les type 2 et 3 sont destinés à un usage médical et filtrent des particules extrêmement fines.

Les masques non-médicaux, aussi appelés « grand publics » ou « barrières », sont confectionnés pour un usage social dans un but de ré-utilisation. 

Les masques grands-publics

La conception de ces masques est normée et doit respecter un cahier des charges strict, élaboré par l’ANSM, avec notamment une capacité de filtration d’au moins 70% et jusqu’à 90% des particules émises d’une taille de trois micromètres ou plus. Les masques en tissus sont lavables, repassables et réutilisables. La liste des matériaux homologués est disponible ici.

L’Académie de Médecine [1] recommande l’utilisation généralisée de ce masque dans l’espace public. Que la production soit artisanale ou industrielle, l’utilisation collective de ces masques permet de réduire la circulation du virus dans le territoire.

D’après l’AFNOR [2], deux modèles sont possibles : « à bec » ou « à plis ». Ces derniers sont prévus pour une utilisation maximale de 4 heures [2].

Patrons des deux types de masques « grand public » [2]

Quand utiliser un masque ?

D’après l’OMS [3], les masques sont utiles dans deux situations. Soit au contact d’une personne présumée infectée par le Sars-Cov-2, notamment lorsque les mesures de distanciation physique sont impossibles, soit lorsque l’on est soi-même potentiellement porteur (cas contact, symptômes respiratoires ou généraux, etc.).

Il est important de noter que le port du masque seul n’est pas efficace. Il faut en effet lui associer des mesures hygiéniques telles que le lavage des mains fréquent avec une solution hydroalcoolique ou à l’eau et au savon, le respect des normes de distanciation sociale, etc.

Au vu des risques d’étouffement, l’utilisation d’un masque chez les enfants de moins de 3 ans est fortement déconseillée.

Comment utiliser un masque correctement ?

Avant de mettre un masque, il est important de se laver les mains. Le masque doit être appliqué sur le visage de façon à recouvrir le nez et la bouche complètement. Dès qu’il est correctement posé, il ne faut plus toucher la face avant du masque, qui doit être considérée comme contaminée. Il est à noter que déplacer le masque (pour le mettre sous le menton par exemple) invalide son utilisation.

Pour le retirer correctement, il faut l’enlever par derrière (sans toucher le devant du masque). Si le masque n’est pas réutilisable, il faut le jeter immédiatement dans une poubelle fermée. S’il est réutilisable, il s’agit de le laver puis le repasser.

Dans tous les cas, il ne faut pas oublier de se laver les mains en suivant.

La vidéo du CHU de Nantes explique le processus du port du masque ; elle est disponible ici.




Quelle est l’efficacité des masques ?

L’infographie ci-dessous revient sur l’efficacité des masques en fonction du contexte [4].

Sources 

  1. Communiqué de l’Académie : Covid-19 : sortie du confinement, Académie Nationale de Médecine. Lien
  2. Nouveau coronavirus (2019-nCov) : conseils au grand public – Quand et comment utiliser un masque ?, Organisation Mondiale de la Santé, Lien
  3. Guide d’exigences minimales, de méthodes d’essais, de confection et d’usage des masques barrières, Annexe C, AFNOR, 27 mars 2020.
  4. Ministère de la santé.

Asthme et allergies

Asthme et allergies

Dernière mise à jour de la fiche :  10/05/2020 à 16h

    •  

Introduction

Les sociétés savantes sont unanimes sur l’importance de ne pas arrêter le traitement de fond contre l’asthme (idem BPCO) sans avis de leur pneumologue ou médecin traitant. L’asthme lorsqu’il est bien contrôlé ne semble pas être un facteur de gravité ou un facteur de risque de déclencher une forme plus sévère d’infection au COVID-19. Néanmoins, les personnes atteintes d’asthme sévère ou mal contrôlé, malgré un traitement optimal, sont à risque de développer des complications. 

La majorité des exacerbations d’asthme sont dues à des infections virales. Ceci pourrait être expliqué par le rôle potentiel de l’inflammation T2 dans le diminution des capacités de défense anti-virale de l’épithélium bronchique. Ainsi, le COVID-19 pourrait être un facteur déclencheur d’exacerbations (nous ne disposons pas de données précises à ce sujet). 


Traitement de fond

Le traitement de fond repose sur les corticoïdes inhalés qui permettent de contrôler l’inflammation bronchique et de diminuer les exacerbations d’asthme. L’arrêt d’un tel traitement est donc à risque de déstabiliser le contrôle de la maladie. Les corticoïdes inhalés n’exposent pas à un risque d’infection virale respiratoire plus sévère en général et d’infection par le SARS-CoV-2 sur les données disponibles. Les biothérapies commercialisées (omalizumab, mepolizumab, benralizumab) et en ATU (dupilumab) doivent être maintenues, en gardant le rythme des injections prescrit. Celles prescrites dans l’asthme ne sont pas immunosuppressives. 

De même, en cas d’allergie respiratoire, les antihistaminiques doivent être continués.  


Des signes d’un asthme moins bien contrôlé comme le recours plus régulier aux bronchodilatateurs, les réveils nocturnes de par la dyspnée doivent alerter. Dans ce cas, il est important de (télé)consulter son pneumologue ou son médecin traitant. En cas de mauvais contrôle de l’asthme, le traitement doit être adapté. Ainsi, en dehors d’une exacerbation, il n’y a pas de raison de différer le début d’une biothérapie si elle  est  indiquée.  

 

Infection par le COVID-19

Les patients atteints d’asthme ou d’allergies respiratoires doivent veiller à évaluer la nature de leurs symptômes : ces derniers sont-ils différents de ceux ressentis habituellement ? En cas de toux inhabituelle, de gêne respiratoire et de fièvre il est, en période d’épidémie COVID-19, indispensable de prendre avis auprès de son médecin avant de débuter un traitement de cortisone par voie orale.

  • Une personne asthmatique qui présente les symptômes du COVID-19 (cf. fiche symptôme) doit joindre son pneumologue ou médecin traitant pour avis. Dans l’attente de la consultation, le patient doit prendre son bronchodilatateur jusqu’à 10 bouffées à renouveler éventuellement au bout de 20 minutes (et chez l’enfant 1/2 bouffée / kg à renouveler au bout de 20 min). Si l’aggravation se poursuit, il faut contacter le 15. 

En cas d’exacerbation

En cas de crise ou d’exacerbation d’asthme, il faut soulager les symptômes grâce aux bronchodilatateurs inhalés. Si la crise est plus importante, il faut renouveler plusieurs fois les bouffées (jusqu’à 10 bouffées à renouveler éventuellement au bout de 20 minutes) et appeler le 15 en cas d’aggravation.


En cas d’exacerbation grave, le retard à l’initiation de la corticothérapie systémique est délétère. En cas d’exacerbation d’asthme fébrile, même avec suspicion d’infection par COVID-19, il ne faut pas retarder l’administration des corticoïdes systémiques à la posologie habituelle (0.5 à 1 mg/kg), notamment de pas attendre un résultat de test diagnostique RT-PCR. La durée de traitement habituelle (5 jours) doit être maintenue même si l’infection par COVID-19 est confirmée. 

L’utilisation des nébulisations à domicile, chez un patient suspect ou confirmé, doit être limitée au maximum car elle favorise la dissémination du virus. L’utilisation d’une chambre d’inhalation est à prioriser.

 

Au total : 

  • ne pas arrêter le traitement de fond
  • s’assurer que l’asthme est bien contrôlé. Si ce n’est pas le cas, contacter son pneumologue ou médecin traitant
  • en cas d’exacerbation, avoir recours aux bronchodilatateurs inhalés (jusqu’à 10 bouffées éventuellement renouveler au bout de 20 minutes) 
  • en cas d’exacerbation fébrile, ne pas retarder l’introduction d’une corticothérapie systémique avec posologie et durée habituelles de traitement, quel que soit le statut sérologique COVID-19.

Patient diabétique

Dernière mise à jour :  28/04/2020 à 9h30

Comme toute infection aiguë, Covid19 est une maladie à haut risque pour les personnes présentant des facteurs de risque de décompensation cardio-respiratoires. 

Le diabète, de par ses implications micro- et macro-angiopathiques, ses conséquences au niveau du parenchyme rénal et ses perturbations métaboliques, est donc une maladie à rechercher systématiquement chez le patient infecté (1).

 

Covid et le diabète

À l’heure actuelle, aucune étude ne permet de montrer que le covid19 affecte davantage les personne porteurs d’un diabète. En revanche, le risque de forme grave est augmenté par la présence d’un diabète déséquilibré ou compliqué, quel qu’en soit le type (2).

C’est pour cela qu’il est conseillé aux personnes diabétiques d’être particulièrement vigilantes sur les mesures barrières.

 

Les objectifs glycémiques

Les objectifs diffèrent en fonction de la situation clinique du patient et du traitement.

  • Thérapie insulinique (3)

Lorsque ce dernier est en bon état général ou qu’il présente une espérance de vie prolongée, les objectifs sont les suivants :

> A jeun et/ou en pré-prandial : 1,2 g/l < glycémie < 1.4 g/l

> En post-prandial ou à distance : < 1,8 g/l

Lorsque le patient est « fragile » et/ou poly-pathologique avec une espérance de vie réduite :

> A jeun et/ou préprandial : 1,5 g/l < glycémie < 2 g/l

  • AOD seuls (1)

Il est conseillé de surveiller la glycémie micro-capillaire au moins trois fois par jour. Ses objectifs sont en fonction du contexte et de l’âge, et donc à adapter au cas par cas (1).

 

Nutrition

Le diagnostic nutritionnel et sa prise en charge font partie intégrante de la stratégie thérapeutique globale. En raison de l’épidémiologie du virus et de l’AEG qu’il entraîne, la probabilité d’une dénutrition est forte (4).

Les signes d’alerte concernent une diminution des prises alimentaires sont des apports < 50 % des portions, ou un score < 7/10 sur l’échelle analogique visuelle. Ces signes doivent déclencher une prise en charge nutritionnelle intégrée et une prise en charge diététique si la ressource est disponible.

Hors réanimation, les objectifs quotidiens d’apports énergétique peuvent être estimés à 30 Kcal/kg de poids actuel et par jour, et protidique à 1,3 g / kg de poids actuel et par jour. En cas d’obésité, les objectifs peuvent être évalués à partir d’un poids théorique. 

 

Sources

1 : Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes—2019 . American Diabetes Association Diabetes Care 2019 Jan; 42(Supplement 1): S173-S181.

2 : Diabète et COVID-19 : 10 messages clés. Société Francophone du Diabète. 14 mars 2020. Lien.

3 : Aide à la prescription d’insuline – Gestion des déséquilibres glycémiques. CHU de Toulouse.

4 : Stratégie de prise en charge nutritionnelle dans les services hospitaliers gériatriques et en EHPAD. CHU de Toulouse.

Infection à COVID-19 chez les enfants

Infection à COVID-19 chez les Enfants

Dernière mise à jour de la fiche :  29/04/2020 à 17h00

  • Généralités

Les enfants entre 3 et 18 ans peuvent développer des formes asymptomatiques, sans fièvre ni toux. Toutefois, des symptômes (équivalents aux formes adultes) peuvent être présents, voire des formes graves (bien que plus rarement que chez l’adulte).

Le fait que les enfants soient asymptomatiques fait d’eux un réservoir potentiel du virus. Il est donc conseillé aux personnes présentants des facteurs de risques de limiter autant que possible  les contacts avec ces derniers – symptomatiques ou non.

La proportion de cas graves

L’étude Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China, a examiné les cas de 731 enfants avec des cas confirmés de coronavirus testés en laboratoire et 1412 enfants soupçonnés d’avoir le Covid-19 (1).

Cette étude rapporte 6% de cas graves ou critiques, contre 18,5% chez les adultes dans des études équivalentes. Elle trouve également que les nourrissons (< 30 mois) et plus particulièrement les nouveaux-nés (< 30 jours) sont plus vulnérables que leurs aînés, avec une proportion de cas graves ou critiques de 10,6% contre 3% chez les 11-18 ans.

Une autre étude rétrospective sur 36 patients âgés de 0 et 16 ans (8.3 ans en moyenne) avec une infection au Covid19 confirmée montre des résultats sensiblement équivalents : 28% étaient complètement asymptomatiques et 53% présentaient des symptômes de pneumopathie (2). Aucun des patients de cette cohorte n’a présenté d’atteinte sévère.

L’étude Clinical Characteristics of Pregnant Women with COVID-19 in Wuhan a étudié le cas de 118 femmes enceintes testées positives au COVID-19 par RT-PCR ou ayant des lésions pulmonaires évocatrices au scanner thoracique (3). Les principaux symptômes étaient de la toux (73%) et de la fièvre (75%). Parmi les 68 femmes ayant accouché pendant la période d’étude, 93% ont bénéficié d’une césarienne, et 21% des délivrances étaient prématurées  (dont déclenchées à cause de l’infection maternelle au COVID-19).

Physiopathologie

À l’heure actuelle (29/04), il ne semble pas y avoir d’explication physiopathologique claire des différences de réactions et d’aggravations des enfants par rapport aux adultes. Des études sont en cours pour expliquer ce différentiel (4).

Diagnostic

Lorsque les enfants ne sont pas asymptomatiques, les symptômes cliniques qu’ils présentent sont sont similaires à ceux retrouvés dans la forme adulte : myalgies, rhinorrhée, fièvre, irritation des VAS, maux de tête, etc. Les symptômes digestifs peuvent être prédominants, notamment chez le nouveau-né. La fièvre, lorsqu’elle est présente, est généralement inférieure à 39°C. 

Le bilan biologique montre rarement une lymphopénie ou une hausse des marqueurs de l’inflammation.

Les anomalies radiologiques peuvent être absentes dans 15% des cas (5).

[ATTENTION] Plusieurs cas d’infection par le COVID-19 associés à des symptômes de myocardite aiguë et de défaillance circulatoire évoquant une forme incomplète de la Maladie de Kawasaki on été reportés à ce jour (29/04). Dans l’attente de publications établissant ou non un lien avec l’infection au COVID-19, il convient d’être vigilant et de faire remonter aux unités de réanimation pédiatrique les cas présentant ces tableaux cliniques. 

Cas particuliers

  • Traitement immunosuppresseur

Dans un bulletin édité par le GPIP, Infovac-France et SOFREMIP , les auteurs rappellent qu’il n’y a à ce jour “pas de cas grave d’infection à coronavirus décrit chez l’enfant sous immunosuppresseur dans la littérature.” (6).

Les auteurs préconisent néanmoins : 

  • d’éviter les contacts avec les personnes souffrant d’infections respiratoires aiguës, de toux et/ou de fièvre, 
  • de respecter les gestes barrière, 
  • de mettre à jour les vaccins: le confinement ne doit pas empêcher le respect du calendrier vaccinal,
  • de ne pas arrêter les traitements immunosuppresseurs sans avis du médecin spécialiste référent, 
  • en cas de symptômes, de prendre rapidement contact avec un médecin,
  • de rappeler aux parents de bien connaître les détails de la maladie (diagnostic, modalités des traitements, médecin référent, etc.) afin de faciliter la prise en charge de l’enfant.
 
  • Les nouveaux-nés, dans le cas où la mère est asymptomatique ou pauci-symptomatique porteuse du Covid-19

La société française de néonatalogie rappelle qu’à ce jour, il n’y a pas eu de décès de nouveau-né infecté par le virus (7).

Les propositions dans ces cas sont :

  • pas de séparation mère enfant (balance bénéfice risque défavorable)
  • informer les parents sur la possibilité des formes néonatales graves
  • faire porter un masque chirurgical à la mère & respect des gestes barrières
  • ne jamais mettre de masque au nouveau-né, en informer les parents
  • respect des volontés d’allaitement
  • visites limitées du père en maternité ou service d’hospitalisation, avec port d’un masque chirurgical à minima
  • berceau à plus de deux mètres du lit la nuit.
 
  • Les nouveaux-nés, dans le cas où la mère est hospitalisée en réanimation du fait de sa propre infection au Covid-19

Les propositions de la société française de néonatalogie sont les suivantes (7) :

  • nouveau-né dans une chambre seule en néonatalogie pour surveillance et préparation du retour à domicile 
  • mesure isolement avec “précautions complémentaires gouttelettes et contacts”
  • préparation du retour à domicile avec isolement de 14 jours
  • visites limitées du père ou du représentant légal 
  • organisation d’un accompagnement à domicile en sollicitant une sage-femme libérale. L’enfant sera examiné le 1er mois avec précautions contacts (masque, hygiène des mains par les professionnels de santé).
 
  • L’allaitement 
Les propositions de la société italienne de néonatalogie (8) : 
  • d’après les connaissances scientifiques actuelles (29/04), le lait maternel n’est pas considéré comme étant vecteur de l’infection au SARS-CoV-2
  • les anticorps spécifiques contre le SARS-CoV-2 pourraient passer de la mère au nourrisson modulant ainsi l’expression clinique de l’infection infantile, mais cette hypothèse n’a pas encore été prouvée.
 

Dans tous les cas il est important de rappeler aux parents et à l’entourage du nouveau-né de respecter les gestes barrières !

Sources

(1) Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics. 2020

https://doi.org/10.1542/peds.2020-0702

(2) Haiyan Q, Junhua W, Liang H, Yunling L, Qifa S, Dong C. Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort study. The Lancet Infectious Disease. 2020

https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30198-5

(3) Chen, L., Li, Q., Zheng, D., Jiang, H., Wei, Y., Zou, L., Feng, L., Xiong, G., Sun, G., Wang. H., Zhao. Y., & Qiao, J. (2020). Clinical Characteristics of Pregnant Women with Covid-19 in Wuhan, China. New England Journal of Medicine.

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2009226

(4) Singhal T. A Review of Coronavirus Disease-2019 (COVID-19). Indian J Pediatr. 2020

https://doi.org/10.1007/s12098-020-03263-6

(5) Liu M, Song Z, Xiao K. High-Resolution Computed Tomography Manifestations of 5 Pediatric Patients With 2019 Novel Coronavirus. J Comput Assist Tomogr. 2020

https://doi.org/10.1097/RCT.0000000000001023

(6) GPIP, Infovac-France, SOFREMIP. Mise au point sur le COVID-19 et les enfants traités par un traitement immunosuppresseur, 3 mars 2020. Lien

(7) Société Française de Néonatologie, Société Française de Pédiatrie. Propositions concernant les nouveaux-nés dans le contexte d’épidémie à Covid-19. Lien

(8) Société Italienne de Néonatologie, Union des Sociétés Européennes de Néonatologie et Périnatologie. Proposition concernant l’allaitement et l’infection au SARS-CoV-2. Lien

Définition des cas et prise en charge des patients contacts

Définition des Cas et Prise en Charge des Patients Contacts

Dernière mise à jour de la fiche :  18/04/2020 à 13h59

Remarque préliminaire :

Pour le moment (au 18/04/2020), la définition en cas contact ou non n’intervient plus dans les modalités de prise en charge médicale, uniquement dans les mesures de prévention.

La symptomatologie clinique et la présence de signes de gravité sont les seuls marqueurs influant la prise en charge médicale.

Définitions utiles

  • Patient cas suspect : personne dont on considère qu’elle pourrait répondre à la définition de cas (en attente de classement).
  • Patient cas possible : patient cas suspect qui, après évaluation et classement par un infectiologue référent, entre dans la définition de cas élaborée par Santé Publique France.
  • Personne co-exposée : personne exposée à la même source d’exposition virale que le cas possible.
  • Patient cas confirmé : patient cas possible avec un prélèvement biologique confirmant la présence du SARS-CoV-2.
  • Personne contact : personne ayant été en contact avec un « cas confirmé » avec différents niveaux de risque : négligeable, faible et modéré/élevé.

Définition des cas par Santé Publique France

Cas possible

Actuellement, dans la phase où nous sommes, toute personne présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë avec une fièvre ou une sensation de fièvre est un cas possible de Covid-19.

A noter que des signes cliniques atypiques semblent être attribuable au Covid-19, tel qu’une anosmie sans rhinite associé, des signes digestifs, un état confusionnel chez les personnes âgées notamment, ou des douleurs thoraciques (lié à une myocardite causé par le virus). Pour toute information supplémentaire sur ces symptômes , nous vous renvoyons à nos Newsletters sur le sujet et la bibliographie

Cas probable

Toute personne présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë dans les 14 jours suivant un contact étroit avec un cas confirmé de Covid-19 OU toute personne présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë et des signes visibles en tomodensitométrie thoracique évocateur de Covid-19.

Un contact étroit est défini comme le partage d’un lieu de vie ou un contact direct (moins d’un mètre, en face à face pendant plus de 15 min), en l’absence des moyens de protection adéquats, avec un cas confirmé, à partir de 24h précédant l’apparition des symptômes.

Cas confirmé 

Toute personne, symptomatique ou non, avec un prélèvement confirmant l’infection par le SARS-CoV-2.

Définition des sujets contacts

Comme mentionné précédemment, un contact étroit est défini comme avoir partagé un lieu de vie ou avoir eu un contact direct (moins d’un mètre, en face à face pendant plus de 15 min) en l’absence de moyens de protection adéquats, avec un cas confirmé, à partir de 24h précédant l’apparition des symptômes. 

Il existe 3 niveaux d’exposition des personnes contacts d’un cas classé cas confirmé.

Sujet contact à risque modéré/élevé : personne ayant partagé le même lieu de vie que le patient cas index lorsque celui-ci présentait des symptômes (par exemple : famille, même chambre ou ayant eu un contact direct, en face à face, à moins d’1 mètre du cas classé cas possible ou cas confirmé au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion, flirt, amis intimes, voisins de classe ou de bureau, voisins du cas index dans un avion ou un train en l’absence de mesures de protection efficaces).

Sujet contact à risque faible : personne ayant eu un contact ponctuel (étroit ou prolongé) avec un patient cas index à l’occasion de la fréquentation des lieux publics, ou ayant eu un contact dans la sphère privée ne correspondant pas aux critères de risque modéré/élevé (voir ci-dessous).

Sujet contact à risque négligeable : personne ayant eu un contact ponctuel avec un patient cas index à l’occasion de la fréquentation de lieux publics, sauf circonstances particulières qui peuvent justifier un classement en risque faible.

Mesures de prise en charge des sujets contacts

Les mesures de prise en charge sont mieux développées dans la fiche « Mind Map ». Elles sont résumées ci-dessous. 

Ces dernières varient selon le niveau d’exposition du sujet.

Sujets contacts à risque modéré/élevé : isolement à domicile d’une durée de 14 jours après le dernier contact à risque avec le cas et suivi des consignes suivantes: 

    • Rester à domicile,
    • Éviter les contacts avec l’entourage familial (à défaut : port d’un masque chirurgical),
    • Se laver très régulièrement les mains et utiliser des solutions hydro-alcooliques,
    • Réaliser la surveillance active de la température avec un thermomètre,
    • Surveiller l’apparition de symptômes (fièvre, toux, difficultés respiratoires, etc).

En cas d’apparition de fièvre ou de symptômes : il s’agit de porter un masque et de contacter rapidement la cellule régionale de suivi, pour une prise en charge sécurisée via le SAMU-Centre 15 en signalant le contact avec un cas confirmé de Covid-19.

Les autorités sanitaires assurent un suivi téléphonique quotidien du sujet contact à risque modéré/élevé (cellule régionale de suivi des sujets contact de Covid-19).

Sujets contacts à risque faible : surveillance de l’apparition de symptômes pendant une durée de 14 jours après le dernier contact à risque avec le cas : 

  • Réaliser la surveillance active de la température, 2 fois par jour, avec un thermomètre,
  • Surveiller l’apparition de symptômes (fièvre, toux, difficultés respiratoires, etc).

Dès l’apparition d’un de ces symptômes : 

  • Port de masque et isolement,
  • Contact immédiat de la cellule régionale de suivi pour prise en charge sécurisée via le SAMU-Centre 15 en signalant le contact avec un cas confirmé de Covid-19.

Sujets contacts à risque négligeable : respect des règles de confinement et application des mesures barrière, aucune mesure spécifique.

Concernant le dépistage des cas possibles ou probables

En phase épidémique, les patients présentant des signes de Covid-19 ne sont plus systématiquement confirmés par test biologique. Une priorisation est faite concernant les personnes à tester.
Les tests systématiques sont à prioriser pour : 
 
  • Les patients hospitalisés pour un tableau clinique évocateur de COVID-19 afin de valider le diagnostic et éviter la transmission par des mesures d’isolement et d’hygiène appropriées,
  • Le suivi de l’excrétion virale chez les patients graves en réanimation afin de guider le traitement,
  • Tous les professionnels de santé ou personnels des structures médico-sociales et d’hébergement dès l’apparition des symptômes évocateurs de Covid-19,
  • Les personnes à risque de formes graves et présentant des symptômes évocateurs de Covid-19,
  • Les femmes enceintes symptomatiques quel que soit le terme de la grossesse ;
  • Les donneurs d’organes, tissus ou cellules souches hématopoïétiques ;
  • Les trois premiers patients dans le cadre de l’exploration d’un foyer de cas possibles au sein d’une structure d’hébergement collectif (en particulier collectivités de personnes âgées mais aussi lieu d’accueil pour les personnes avec un handicap, milieu carcéral, caserne, résidence universitaire…). 
Pour les autres patients symptomatiques, l’examen clinique devient majeur dans l’identification et la bonne orientation des patients COVID-19.
De plus, les personnels symptomatiques des opérateurs d’importance vitale sont également prioritaires pour la réalisation des tests de diagnostic.

Sources

Santé publique France : Définition de cas d’infection au SARS-CoV-2 (COVID-19) – Mise à jour le 01/04/2020 : 

https://www.santepubliquefrance.fr/media/files/01-maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/definition-de-cas-13-03-20 

Santé publique France : Conduite à tenir devant un patient suspect d’infection au SARS-CoV-2 (COVID-19) (Valable au 03/04/2020)

https://www.santepubliquefrance.fr/media/files/01-maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/conduite-a-tenir-14-03-20

Ministères des Solidarités et de la Santé : Guide méthodologique de préparation au Covid 19, page 4 : définition des risques, page 15: définitions sujets contacts et pec

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/guide_methodologique_covid-19-2.pdf

Santé Publique France : Fiche de recommandation à donner aux sujets contacts

https://www.santepubliquefrance.fr/media/files/01-maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/fiche-de-recommandations-a-donner-aux-personnes-contacts

Mission COREB : Repérer et prendre en charge un patient atteint d’infection respiratoire aigüe en contexte d’épidémie CoVID-19 (23 Mars 2020)

https://www.coreb.infectiologie.com/UserFiles/File/procedures/fiche-radar-covid19-med-de-ville-23-mars-maj-vf.pdf

Protection du personnel hospitalier

Protection du Personnel Hospitalier

Dernière mise à jour de la fiche :  05/05/2020 à 12h00

Prise en charge d'un patient COVID-19 ou suspect

Dans l’état actuel des connaissances, la SF2H recommande, pour la prise en charge opérationnelle d’un patient considéré comme suspect, les mesures suivantes : 

  • une chambre ou un box individuel, porte fermée, idéalement en pression négative, port d’un masque chirurgical, pas de déplacement inutile au sein de la chambre.

  • prendre des précaution supplémentaire de type “air” ainsi que “contact” : 

    • Port de masque FFP2,

    • Protection de la tenue professionnelle dans l’idéal par une sur-blouse avec manches longues, imperméable, sans zone de transition entre celle-ci et les gants de protection,

    • Friction hydro-alcoolique (SHA) en 7 temps à l’entrée et à la sortie de la chambre,

    • Charlotte recouvrant l’intégralité du cuir chevelu,

    • Port systématique de gants à usage unique,

    • Lunettes de protection (ou masque à visière).

D’après une synthèse proposée par l’AP-AH et le CPias Pays de la Loire (ici), en dehors de situations particulières de manoeuvres respiratoires invasives, l’efficacité du masque FFP2 n’est pas supérieure à celle du masque chirurgical pour empêcher la transmission de la majorité des agents viraux infectieux. 

Ré-utilisation et prolongation du port des protections

Du fait de la situation épidémiologique et des stocks de masques disponibles imposant une rationalisation de leur usage, la SF2H a émis un avis relatif aux conditions de prolongation du port ou de réutilisation des masques (1), ainsi qu’un avis relatif à l’utilisation de matériaux alternatifs pour la confection de masques de protection (2).

La réutilisation des masques n’est donc pas recommandée : il est préférable de prolonger le port du masque à le ré-utliser. Cependant, des études récentes montrent qu’il possible de désinfecter un masque à l’aide de peroxyde d’hydrogène ou d’un micro-ondes. De plus, si la réutilisation d’un masque s’avère nécessaire, il est conseillé de le garder dans un sachet fermé et le lavage des mains doit être effectué après manipulation du masque. Vous pouvez trouver plus d’informations ici.

La SF2H a également émis un avis relatif à la ré-utilisation des sur-blouses (3).

Protections à utiliser suivant les soins effectués

Au vu des disponibilités du matériel, et de la transmission du virus par gouttelettes dans la majorité des cas, les dispositions ci-dessous sont proposées pour la pratique quotidienne des soignants durant l’épidémie.

1.  Soins à risque d’aérosolisation (Prélèvements naso-pharyngés ou crachats /  aérosols / soins de trachéotomie, etc.) : précautions AIR + CONTACT = masque FFP2, lunettes, gants, sur-blouse, charlotte.

2. Soins nécessitant de toucher le patient (examen clinique, pansement, nursing, changement du bassin, changements des draps, etc.) : précautions GOUTTELETTES + CONTACT = masque chirurgical, sur-blouse, gants.

3. Soins simples : (interrogatoire sans examen, injection seule, etc.) : précautions GOUTTELETTES masque chirurgical, gants.

Dans tous les cas, des frictions fréquentes à la solution hydro-alcoolique sont conseillées.

L’élimination de ces équipements de protection individuelle (EPI) en DASRI se fait avant la sortie du box ou de la chambre, sauf pour les lunettes et l’APR qui seront retirés après la sortie du box ou de la chambre. La réalisation d’une désinfection rigoureusement respectée :

    • des dispositifs médicaux qui ne seraient pas dédiés dès leur sortie de la chambre,
    • de l’environnement proche du patient (sa chambre) a minima quotidiennement selon la technique et avec les produits habituels; le soignant en charge de cette désinfection respectant les recommandations de protection ci-dessus,
    • de gérer le linge ou la vaisselle selon les procédures habituelles,
    • de limiter strictement les visites, et le cas échéant d’appliquer les mêmes mesures de protection à un visiteur qu’à un soignant.

Gestion des déchets

Concernant la gestion des déchets d’activités de soins (DAS) produits au cours de l’épidémie de Covid-19, en particulier en milieu diffus, le HCSP recommande : 

1. Pour les établissements de santé, d’éliminer les déchets issus de patients infectés ou suspectés d’être infectés par le SARSCoV-2 selon la filière classique des déchets d’activités de soins à risque infectieux (DASRI) de l’établissement sans les distinguer des autres DASRI produits par l’établissement, et des les traiter par incinération ou par prétraitement par désinfection. 

2. Pour les professionnels de santé prodiguant des soins à domicile, d’éliminer les déchets produits par l’acte de soin via la filière classique des DASRI.

3. Pour les professionnels de santé en exercice libéral et pour les personnes infectées ou susceptibles de l’être, maintenues à domicile, d’éliminer selon la filière classique des ordures ménagères (dans un double emballage), les déchets contaminés ou susceptibles d’être contaminés (notamment les masques, mouchoirs à usage unique et bandeaux de nettoyage des surfaces). 

Sources :

Signes Radiologiques du COVID-19

Signes Radiologiques du COVID-19

Dernière mise à jour de la fiche :  05/04/2020 à 9h00

Technique conseillée

Technique classique de TDM : acquisition hélicoïdale millimétrique sans injection au niveau du thorax.

Importance du bio-nettoyage du scanner à l’aide d’un détergent/désinfectant selon les recommandations habituelles du service d’hygiène, afin d’éviter de possibles contaminations entre patients.

La radio thoracique est moins intéressante car elle retarde le diagnostic par rapport au scanner. Les images sont a-spécifiques et il existe un risque d’une exposition plus importante des manipulateurs radios.

L’échographie pleuro-pulmonaire n’est pas recommandée pour l’évaluation des patients atteints ou suspects du Covid-19 (voir la SFR [2]). Elle peut montrer un épaississement pleural, des lignes B hétérogènes et des îlots de condensation.

Imagerie typique

  • Initialement : plages de verre dépoli périphériques et sous pleural, aspect nodulaire [3],
  • Évolution : fréquence de condensations évoquant un aspect de pneumonie organisée,
  • Formes plus sévères : verre dépoli extensif avec réticulations au sein du verre dépoli (aspect de crazy-paving).

L’étendue des anomalies est à préciser : minime (< 10%), modéré (< 25%), étendu (< 50%) ou sévère (> 50%).

Aussi, les patients sévères ont, par rapport aux cas non sévères, davantage de : (classé par ordre de fréquence décroissante)

  • Opacités linéaires
  • Opacités alvéolaires
  • Crazy-paving
  • Épaississement des parois bronchiques
  • Épanchement pleural
  • Épanchement péricardique

Attention : la TDM peut être normale dans les 3 premiers jours suivant l’apparition des symptômes, y compris dans le cas de formes modérément sévères. Il est donc conseillé d’indiquer aux radiologues la date d’apparition des symptômes, pour une interprétation adéquate.

Si les cas sévères et graves présentent pour la plupart des lésions scanographiques, il ne semble pas exister de corrélation radio-clinique franche (des signes radiologiques plus importants ne veulent pas dire un cas clinique plus grave).

La présence de nodules centro-lobulaires, de sécrétions endobronchiques ou d’une condensation systématisée n’est pas en faveur d’une infection par SARS-Cov-2 et doit faire rechercher un diagnostic différentiel. Les adénomégalies médiastino-hilaires sont rares mais se rencontrent dans les formes sévères.

Exemple d'images

Ce diaporama présente 25 cas cliniques de TDM : lien (onclepaul.fr).

En outre, la SFR (Société Française de Radiologie) propose des cas cliniques de TDM que nous vous invitons à consulter ici. 

À titre d’exemple, voici l’aspect typique décrit chez une patiente de 71 ans présentant une fièvre persistante à 3 jours d’antibiothérapie par Amoxicilline-Acide Clavulanique et une saturation à 92% en air ambiant. (Cliquez sur les images pour les agrandir)

Sources

  • 1 : La SFR (Société Française de Radiologie). Lien ici
  • 2 : Revel, Lederlin, Briller, Khalil. COVID-19: Mise au point sur la place de l’échographie thoracique. [Internet]. [Cité 25 mars 2020]. Lien ici
  • 3 : Li K, Wu J, Wu F, Guo D, Chen L, Fang Z, et al. The Clinical and Chest CT Features Associated with Severe and Critical COVID-19 Pneumonia. Investigative Radiology. 29 février 2020. DOI : 10.1097/RLI.0000000000000672. Lien ici

Signes Cliniques du COVID-19

Signes Cliniques du COVID-19

Dernière mise à jour de la fiche :  25/03/2020 à 17h00

Temps d'incubation

Les périodes d’incubation varient entre les études. Elle restent situées entre 4.9 jours et 6.4 jours.

Épidémiologie des formes cliniques

  • 81 % des malades ont une forme clinique modérée.
  • 14% ont une forme sévère (avec dyspnée, FR>30/min, Sat < 93% et/ou infiltrat pulmonaires).
  • 5% ont une forme critique (SFRA, défaillance multiviscérale, choc septique).

Ceci sont les chiffres du CDC Chinois. L’étude de Li and al. montre des résultats similaires : 30 % sont sévères, 70% ordinaires.

L’aggravation secondaire apparaît entre J7 et J10 avec apparition d’une dyspnée marquée et d’une détresse respiratoire.

Transmission

Interhumaine sous forme de gouttelettes.

Aérosolisation iatrogène lors de certaines prises en charge (aérosols, ventilation non-invasive, oxygénothérapie à haut-débit, intubation, etc…).

Suspicion de transmission interhumaine oro-fécale.

Signes cliniques

Les principaux signes cliniques sont :

  • Fièvre (> 38°C)
  • Toux
  • Expectoration
  • Myalgies (dans le dos ++)

Les signes cliniques moins communs sont :

  • Céphalées
  • Dyspnée
  • Douleurs abdominales / Troubles du transit
  • Maux de gorge
  • Douleurs thoraciques
  • Anosmie brutale et sevère sans obstruction nasale et/ou agueusie

Les facteurs influençant la sévérité des cas sont :

  • Âge > 70 ans
  • Grossesse à partir du 3ème trimestre (suspicion)
  • Comorbidités : (d’après Coronaclic)
    • Diabète non ou mal équilibré, ou avec complications
    • Antécédents cardiovasculaires : HTA compliquée, AVC, coronaropathie, chirurgie cardiaque
    • Insuffisance cardiaque NYHA III ou IV
    • BPCO
    • Insuffisance rénale dialysée
    • Cancer sous traitement
    • Cirrhose > stade B
    • Obésité morbide (IMC > 30)
    • Immunodépression
      • Médicamenteuse
      • VIH non contrôlé (CD4 < 200/mm3)
      • Greffe d’organes ou de cellules hématopoïétiques

Les patients plus sévères ont souvent :

  • Toux
  • Expectoration
  • Dyspnée
  • Douleur thoracique
  • Fièvre
  • Comorbidités (cf. liste précédente)

Signes de gravité et de complication

Signes de gravité : (d’après Coronaclic)

  • SpO2 < 90% en AA
  • Polypnée avec FR > 22
  • PSA systolique < 90 mmHg
  • Altération de l’état de conscience, confusion et/ou somnolence
  • Déshydratation
  • Altération de l’état général brutale chez le sjujet âgé

Les complications sont :

  • SDRA
  • Insuffisance cardiaque aigüe
  • Insuffisance rénale aigüe
  • Choc septique
  • Infections secondaires (légionelle, pneumocoque, mycoplasme …)

Définition du SDRA :

  • Insuffisance respiratoire aigüe (apparue depuis moins d’une semaine)
  • Imagerie thoracique (CT-Scan) : opacité bilatérales en verre dépoli, multifocal à prédominance périphérique, image en pneumonie organisée
  • Hypoxémie avec rapport PaO2/FiO2 < 300 pour une pression expiratoire positive réglée à 5 cmH20
  • Trois stades de sévérité selon le rapport PaO2/FiO2 (critères de Berlin)
    • Mineur : 200 < P/F < 300
    • Modéré : 100 < P/F < 200
    • Sévère :  P/F ≤ 100

==> Ne par retarder l’intubation

Sources

Traitements d’un patient COVID-19

Traitements d’un Patient COVID-19

Dernière mise à jour de la fiche :  27/04/2020 à 20h00

Comme le signale le HCSP, « il n’est pas possible d’élaborer d’avis formalisé dans l’attente de résultats des études cliniques. Ces recommandations sont susceptibles d’évoluer en tenant compte des nouvelles données pharmacodynamiques et cliniques qui ne manqueront pas d’être publiées ».

Traitement au Remdesivir

Nous sommes dans l’attente de résultats d’essais cliniques sur le COVID-19 pour pouvoir affirmer la mise en place d’un traitement efficace pour traiter l’infection virale.
Pour l’instant, selon une approche compassionnelle (encadrée par l’article L31-31-1 du CSP) et en l’absence d’autre alternative, le remdesivir est considéré comme l’option thérapeutique la plus adéquate.

Il s’agit d’un antirétroviral efficace contre le virus Ebola. Au regard des données pharmacodynamiques disponibles sur le SARS-CoV et le MERS-CoV, l’OMS l’a identifié comme une option à privilégier.
Son efficacité reste encore à être démontrée. Plusieurs essais cliniques sont en cours à l’international.
Le manque d’information quant à son efficacité face au COVID-19 nous impose de le réserver aux formes sévères, à titre compassionnel.

Association fixe lopinavir/ritonavir seule ou combinée

Il s’agit d’une association validée dans le cadre du traitement de l’infection à VIH-1. Des données sur son activité in-vitro et in-vivo sur les coronavirus MERS-CoV et SARS-CoV sont également disponibles.

Les études préliminaires dans le cadre du COVID19 ne montrent pas d’efficacité confirmée sur l’amélioration des symptômes ou de la charge virale (2). Des études sur les formes graves seront nécessaires pour évaluer une efficacité dans ce cadre.

Traitement à la Chloroquine

La chloroquine a été proposée, et des études sont en cours au sein de la communauté internationale concernant son utilisation dans le COVID19. Les études préliminaires montrent des failles méthodologiques et éthiques majeures, ne permettant pas de se prononcer sur une efficacité du traitement ou non. Ce traitement peut être dispensé à titre compassionnel dans les formes sévères selon le gouvernement français, mais n’est ni validé ni recommandé par les instances scientifiques internationales. Malgré l’efficacité in vitro sur la réplication virale, l’effet in vivo de l’hydroxychloroquine reste à démontrer (4). De plus, certaines études ont montré un allongement du QT chez les patients traités par azythromycine/hydroxychloroquine (5).

L’utilisation de l’hydroxychloroquine chez des patients atteints de COVID-19 sous oxygénothérapie n’a pas montré de bénéfice majeur (ni sur la mortalité, ni sur le transfert en réanimation, ni sur le SDRA) (6). En comparant des patients sous hydroxychloroquine seule, sous hydroxychloroquine et azythromycine, et sans traitement, il n’a pas été montré de bénéfice de ces traitements. Les patients sous hydroxychloroquine seule aurait un taux de mortalité plus important. Ces résultats sont à prendre avec précaution car il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective ; elle souligne néanmoins l’importance d’attendre les résultats d’essais cliniques randomisés avant de généraliser l’utilisation de ce traitement (7)

Signes biologiques du COVID-19

Signes Biologiques du COVID-19

Dernière mise à jour de la fiche : 3/05/2020 à 21h00

Diagnostic

En France, le diagnostic spécifique de COVID-19 est réalisé actuellement par une RT-PCR spécifique sur un écouvillonnage nasopharyngé dont le résultat peut être obtenu généralement en 4 heures (hors temps de transport). 

Les prélèvements conseillés à réaliser pour le diagnostic initial COVID-19 sont les suivants :

  • RT-PCR COVID 19 sur écouvillon sur :
    • un prélèvement systématique des voies respiratoires hautes (naso-pharyngé /écouvillons Virocult ® ou aspirations),
    • un prélèvement des voies respiratoires basses (crachats, LBA, ATB) en cas d’atteinte parenchymateuse (confirmée par scanner par exemple), et si c’est possible.
  • PCR Grippe/Multiplex Virus Respiratoires
  • ECBC pour analyse standard + PCR intracellulaires + Culture BCYE
  • Mycologie avec PCR Pneumocyctis + Recherche Aspergillus
  • Sérologies Légionnelle et Mycoplasme
  • Hémocultures selon les recommandations habituelles
  • Urines : Ag Legionnelle et Pneumocoque

Lors de la rédaction de cette fiche, les prélèvements étaient indiqués pour :

  • Les patients hospitalisés pour un tableau clinique évocateur de Covid-19 afin de valider le diagnostic et éviter la transmission par des mesures d’isolement et d’hygiène appropriées
  • Le suivi de l’excrétion virale chez les patients graves en réanimation afin de guider de guider le traitement
  • Les professionnels de santé avec symptômes évocateurs de Covid-19,
  • Les femmes enceintes symptomatiques quel que soit le terme de la grossesse
  • Les donneurs d’organes, tissus ou cellules souches hématopoïétiques
  • Les trois premiers patients dans le cadre de l’exploration d’un foyer de cas potentiels (EHPAD, milieu carcéral, caserne, résidence universitaire etc.).

L’indication de ces prélèvements varie régulièrement en fonction de l’évolution des recommandations, ainsi qu’en fonction des capacités techniques des laboratoires de référence.

La recherche par PCR dans les matières fécales pourrait révéler la présence d’ARN viral du Covid-19 jusqu’à 5 semaines après la négativité des prélèvements respiratoires. Les auteurs ne proposent cependant pas de rajouter ce test en routine pour le diagnostic de l’infection par le virus.
Par ailleurs, des études supplémentaires sont en cours pour déterminer si la charge virale présente dans les selles est suffisante pour présenter un risque de contamination.

Signes communs

Marqueur Evolution Signes de gravité/pronostic

NFS

Globules rouges

Normal

Lymphocytes

Lymphopénie fréquente

Ly totaux < 0.8G/L

Plaquettes

Thrombopénie modérée possible (>100G/L)
<100G/L
Rapport neutrophiles/lymphocytes
Marqueur pronostique proposé: Ne/Ly>3 serait de mauvais pronostic
Coagulation
D-dimères
Normaux ou augmentés
>1000 ng/mL
CIVD
Mauvais pronostic (...), probablement plus de problèmes de thromboses que de saignements: fibrinogènémie élevée voire très élevée
Inflammation
CRP
Augmentée (si négative + insuf. respiratoire, envisager une autre étiologie)
>100mg/L (possible corrélation avec la sévérité clinique)
PCT
Normale ou augmentée (>0.5 ng/mL)
Pas de signification pronostique à priori
Ferritine
>300µg/L
LDH
> 245 IU/L
IL6
Augmentée
Bilan hépatique
Transaminases
Augmentées (~200UI/L)
Pas d’hépatite fulminante ou d’insuffisance hépatique décrite
IUC
5% d’insuffisance rénale à dialyser chez les patients de réanimation
Cardio
Troponine et BNP
Elévation spontanée (possiblement sur l’hypoxie)
Recherche d’étiologie cardiaque Recherche arguments pour myocardite

Sources

  • 1 : Li K, Wu J, Wu F, Guo D, Chen L, Fang Z, et al. The Clinical and Chest CT Features Associated with Severe and Critical COVID-19 Pneumonia. Investigative Radiology. 29 février 2020. DOI : 10.1097/RLI.0000000000000672. Lien

  • 2 : Jin Y, Cai L, Cheng Z, Cheng H, Deng T, Fan Y, Fang C, Huang D, Huand K, Huang Q, Han Y, Hu B, Hu F, Li B, Li Y, Liang K, Lin L, Luo L, Ma J, Ma L, Peng Z, Pan Y, Pan Z, Ren X, Sun H, Wang Y, Wang Y, Weng H, Wei C, Wu D, Xia J, Xiong Y, Xu H, Yao X, Yuan Y, Ye T, Zhang X, Zhang Y, Zhang Y, Zhng H, Zhao Y, Zhao M, Zi H, Zeng X, Wang X, Wang Y, Wang X, A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version), Mil Med Res., 6 Février 2020

  • 3 : Internal Book of Critical Care, EMCrit Project. Lien

  • 4 : Gestion des prélèvements biologiques d’un patient suspect de Covid-19, Société Française de Microbiologie. Lien

  • 5 : Recommandations aux professionnels de santé en charge des prélèvements de dépistage par RT-PCR, Agence Régionale de Santé, 18 mars 2020. Lien

  • 6 : Wu Y, Guo C, Tang L, Hong Z, Zhou J, Dong X, Yin H, Xiao Q, Tang Y, Qu X, Kuang L, Fang X, Mishra N, Lu J, Shan H, Jiang G, Huang X. Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples. The Lancet Gastroenterology & Hepatology. 19 mars 2020.  Lien

  • 7 : Dépistage en laboratoire des cas suspects d’infection humaine par le nouveau coronavirus 2019 : lignes directrices provisoires. Organisation Mondiale de la Santé. 17 janvier 2020. Lien

  • 8 : Fiche prélèvements pour RT PCR. Agence régionale de la Santé. Lien