Une Thérapie Anti “Cytokine-Storm” Prometteuse contre COVID-19 : Le Foie Artificiel Système d’Épuration Sanguine

Lien : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S209580992030062X?via%3Dihub#b0120

Date de parution : 20 mars 2020

Journal : ScienceDirect (publié par Elsevier)

Peer-Reviewed : Oui

Université : First Affiliated Hospital, Collège de Médecine, Université de Zhejiang et Hôpital de Shulan, Université de Zhejiang Shuren (Hangzhou, Chine)

Type : Article

L’hypercytokinémie (aussi appelé “cytokine-storm”), est une caractéristique d’infection sévère fréquemment rencontré pour SARS, MERS, et les grippes (H5N1 et H7N9), et semble être présent chez les patients sévèrement atteints par le COVID-19.

la létalité des coronavirus et des grippes est reliée à l’induction d’une réponse immune excessive et aberrante, associée à de sévères pathologies pulmonaires, menant souvent au décès. Limiter cette réponse est une piste envisagée pour réduire la mortalité des cas sévères à la suite d’échecs de traitement  sous corticostéroïdes.

Ayant démontré son efficacité auprès des patients SARS ou atteint de grippe sévère, le Foie Artificiel Système d’Épuration Sanguine (FASES) pourrait être efficace dans le cas du COVID-19 (voir figure). Déjà testé en Chine, cette technique de dialyse combinée à un échange de plasma, aurait montré de bons pronostics dans le traitement de cas sévères ou critiques du COVID-19 avec “cytokine-storm”.(1)

Un rapport de The Expert Consensus (2) cite les indications suivantes du FASES dans la thérapie de cas sévère et critique de patients atteint du COVID-19 :

  • Concentration plasmatique en marqueurs d’inflammation :
    • >= 5 fois la limite supérieure normale 
    • OU hausse du jour > 1 fois la limite 
  • ET Progression journalière rapide de l’atteinte pulmonaire >= 10%, basée sur imagerie pulmonaire (scanner ou radiographie)
  • OU Comorbidités requérant une FASES thérapie.

De plus amples études doivent être menées : d’abord des études cliniques multi-centriques avec démonstration de la capacité à épurer les cytokines pro-inflammatoires et d’autres afin de mieux comprendre la réponse immune contre le COVID-19 et ainsi mieux la rééquilibrer.

Liens complémentaires :

(1) Lien vers l’essai de thérapie en Chine : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32096367

(2) Lien vers le brevet : https://patents.google.com/patent/CN104524653A/en

Stade de porteur asymptomatique, maladie respiratoire aiguë et pneumonie associés au SRAS-CoV-2

Lien :  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1684118220300402?via%3Dihub

Date de parution : 25 février 2020

Journal : Journal of Microbiology, Immunology and Infection

Peer Reviewed : Oui 

Institut : National Taiwan University Hospital

Type : Méta-analyse

SRAS-CoV-2 donne des manifestations cliniques très inconstantes, les auteurs séparent maladie respiratoire aiguë et pneumonie sur la présence d’anomalies radiologiques (opacités en verre dépoli et ombrage irrégulier bilatéral).

Sur 970 patients avec maladie respiratoire aiguë (2 études) Sur 468 patients hospitalisés pour pneumonie (5 études)

Epidémiologie :

  • Âge moyen : 45 ans
  • Sexe masculin (53%)
  • Comorbidités (23.2%) : le plus fréquent HTA (13%), puis diabète (5%) et BPCO

Epidémiologie :

  • Âge moyen 53 ans
  • Sexe masculin (60.3%)
  • >70 ans : 10.1% à 15.2%
  • <10 ans : 0.35% à 0.9%
  • Comorbidités : HTA (20.5%), Diabète (14.4%)

Clinique

  • Toux (66%) et fièvre (44.7%)
  • Expectorations (33%)
  • Mal de gorge (14%)
  • Symptômes gastro intestinaux (<5%); 
  • Myalgies, asthénie (33.4%)

Clinique

  • Toux (70.5%) et fièvre (76.3%)
  • Expectorations (33%)
  • Dyspnée (33%)
  • Nausées et vomissements (7%)
  • Myalgies, asthénie (50.5%)

Prise en charge :

  • Oxygénothérapie (32.4%)
  • Antibiotiques (40%)
  • Antiviraux (42.5%)

Prise en charge :

  • Oxygénothérapie (70.9%)
  • Antibiotiques (83.3%)
  • Antiviraux (74.3%)
  • Ventilateur mécanique (28.4%)
  • ECMO (3.1%)

Devenir :

  • 1 mort (0.1%)

Devenir :

  • 37 morts (8.2%)

  • Plus fort taux de décès chez les >80 ans (14.8%)

  • Prolongation de l’hospitalisation (66.9%)

Biologie : en cas de pneumonie

  • Leucocytes et de neutrophiles augmentés
  • Lymphocytes diminués
  • Elévation de la procalcitonine (>0.5 ng/mL chez 6.1% à 13.7% des patients).

Remarque sur les corticostéroïdes : Dans les différentes études, administration systémique chez 18.6% à 44.9% des patients pour contrôler la réponse immunitaire. Cependant, d’après les travaux sur les autres souches de coronavirus, la prise de corticoïdes est associée à une diminution de la clairance de l’ARN du MERS-CoV et un traitement précoce par corticoïdes est associé à une charge virale plus importante chez les adultes infectés par les SARS-CoV. Des cas de diabète et de psychoses associés à la prise de corticostéroïdes ont également été reportés avec le SARS. 

Remarque sur la transmission nosocomiale : 2.1% à 3.8% des cas correspondent à du personnel médical.

Traitement du Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë dû au COVID-19

Lien : https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2213-2600%2820%2930127-2

Date de parution : 20 mars 2020

Journal : The Lancet Respiratory Medicine

Peer-Reviewed : Oui

Université : University of California, San Francisco, CA 94158, USA

Type : Commentaire

Le SARS-CoV 2 peut engendrer, dans ses formes les plus graves, un Syndrome de Défaillance Respiratoire Aigüe Sévère (SDRAS). Bien que le meilleur traitement s’appuie sur une oxygénation extracorporelle, les machines permettant une telle assistance sont rares et en nombre insuffisant pour pallier aux besoins de l’épidémie actuelle. Les traitements alternatifs et les bonnes pratiques sont donc primordiales pour contrer ce type de défaillances.

Une équipe d’Anesthésie-Réanimation du Cardiovascular Research Institute de l’Université de Californie a émis une synthèse des prises en charge à envisager dans ces cas extrêmes.

En premier lieu, avant l’intubation, ils suggèrent de mettre en place une oxygénothérapie à haut débit par voie nasale. Cette manoeuvre semble prévenir dans certains cas le besoin d’une intubation future mais doit être surveillée de près car elle peut conduire à une intubation d’urgence. Néanmoins, il est formellement déconseillé d’utiliser ces méthodes en l’absence de conditions de sécurité strictement respectées (chambre à pression négative, protection des soignants), le risque d’aérosolisation du virus et de contamination du personnel soignant étant majeur.

Pour les patients nécessitant malgré tout une intubation, les auteurs considèrent comme bonnes pratiques :

  • Un volume courant réduit (6 mL/kg) 
  • Une pression plateau inférieure à 30 cm d’H2O 
  • Un rythme respiratoire augmenté à 35 par minute si nécessaire 

afin de minimiser l’impact de la ventilation sur les poumons.

En cas d’asynchronie avec une pression de ventilation positive accompagnée d’une pression augmentée au niveau des voies aériennes et d’une hypoxémie, la mise en place d’une sédation profonde est recommandée, suivie très rapidement par l’injection d’un agent neurobloquant tel que le cisatracurium. Il est alors recommandé de placer le patient en décubitus ventral. Si l’hypoxémie persévère malgré l’équilibrage des pressions et le bon positionnement, l’inhalation de 5 à 20 ppm de monoxyde d’azote (NO) peut aider à l’oxygénation.

Enfin, vu l’effet néfaste des glucocorticoïdes sur les pneumonies virales, les auteurs suggèrent d’éviter ce traitement dans la mesure du possible.

Un tableau récapitulatif de l’ensemble des recommandations faites dans cet article est disponible ci-dessous. 

Thérapie Implémentation
Oxygénation haut-débit par voie nasale
Peut prévenir ou retarder le besoin d’un intubation
Volume courant
6 ml/kg réductible à 4 ml/kg
Pression plateau des voies aériennes
Maintenir < 30 cm d’H2O si possible
Pression expiratoire positive
Modérée à haute si besoin
Manoeuvre de recrutement
Peu ou pas d’efficacité
Blocage neuromusculaire
En cas de ventilation asynchrone, de pression augmentée des voies aériennes ou d’hypoxémie
Décubitus ventral
Pour une hypoxémie persistante, PaO2:Fi02 < 100-150 mmHG
Inhalation NO
Utiliser 5-20 ppm
Gestion des fluides
Balance négative de 0.5-1.0L par jour
Substitution rénale
Pour défaillance oligarque, gestion acide-base, balance des fluides négatives
Antibiotiques
Pour infection bactérienne secondaire
Glucocorticoïdes
Non recommandés