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Traitement du Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë dû au COVID-19

Lien : https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2213-2600%2820%2930127-2

Date de parution : 20 mars 2020

Journal : The Lancet Respiratory Medicine

Peer-Reviewed : Oui

Université : University of California, San Francisco, CA 94158, USA

Type : Commentaire

Le SARS-CoV 2 peut engendrer, dans ses formes les plus graves, un Syndrome de Défaillance Respiratoire Aigüe Sévère (SDRAS). Bien que le meilleur traitement s’appuie sur une oxygénation extracorporelle, les machines permettant une telle assistance sont rares et en nombre insuffisant pour pallier aux besoins de l’épidémie actuelle. Les traitements alternatifs et les bonnes pratiques sont donc primordiales pour contrer ce type de défaillances.

Une équipe d’Anesthésie-Réanimation du Cardiovascular Research Institute de l’Université de Californie a émis une synthèse des prises en charge à envisager dans ces cas extrêmes.

En premier lieu, avant l’intubation, ils suggèrent de mettre en place une oxygénothérapie à haut débit par voie nasale. Cette manoeuvre semble prévenir dans certains cas le besoin d’une intubation future mais doit être surveillée de près car elle peut conduire à une intubation d’urgence. Néanmoins, il est formellement déconseillé d’utiliser ces méthodes en l’absence de conditions de sécurité strictement respectées (chambre à pression négative, protection des soignants), le risque d’aérosolisation du virus et de contamination du personnel soignant étant majeur.

Pour les patients nécessitant malgré tout une intubation, les auteurs considèrent comme bonnes pratiques :

  • Un volume courant réduit (6 mL/kg) 
  • Une pression plateau inférieure à 30 cm d’H2O 
  • Un rythme respiratoire augmenté à 35 par minute si nécessaire 

afin de minimiser l’impact de la ventilation sur les poumons.

En cas d’asynchronie avec une pression de ventilation positive accompagnée d’une pression augmentée au niveau des voies aériennes et d’une hypoxémie, la mise en place d’une sédation profonde est recommandée, suivie très rapidement par l’injection d’un agent neurobloquant tel que le cisatracurium. Il est alors recommandé de placer le patient en décubitus ventral. Si l’hypoxémie persévère malgré l’équilibrage des pressions et le bon positionnement, l’inhalation de 5 à 20 ppm de monoxyde d’azote (NO) peut aider à l’oxygénation.

Enfin, vu l’effet néfaste des glucocorticoïdes sur les pneumonies virales, les auteurs suggèrent d’éviter ce traitement dans la mesure du possible.

Un tableau récapitulatif de l’ensemble des recommandations faites dans cet article est disponible ci-dessous. 

Thérapie Implémentation
Oxygénation haut-débit par voie nasale
Peut prévenir ou retarder le besoin d’un intubation
Volume courant
6 ml/kg réductible à 4 ml/kg
Pression plateau des voies aériennes
Maintenir < 30 cm d’H2O si possible
Pression expiratoire positive
Modérée à haute si besoin
Manoeuvre de recrutement
Peu ou pas d’efficacité
Blocage neuromusculaire
En cas de ventilation asynchrone, de pression augmentée des voies aériennes ou d’hypoxémie
Décubitus ventral
Pour une hypoxémie persistante, PaO2:Fi02 < 100-150 mmHG
Inhalation NO
Utiliser 5-20 ppm
Gestion des fluides
Balance négative de 0.5-1.0L par jour
Substitution rénale
Pour défaillance oligarque, gestion acide-base, balance des fluides négatives
Antibiotiques
Pour infection bactérienne secondaire
Glucocorticoïdes
Non recommandés

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